A családorvos szerepe a vénabetegek kezelésében és gondozásában
Morva László dr.
Háziorvosi Szolgálat, Tataháza
A háziorvos lehetősége és feladata a vénabetegségek megelőzésében, ellátásában és gondozásában igen sokoldalú. A háziorvos kompetenciája és a rendelkezésére álló orvostechnikai felszerelés jelenti kulcsszerepét a betegségek felismerésében; a vitás kérdésekben és differenciáldiganózis felállításában pedig lehetősége van az interdisciplináris szakkonzultációra. Az alapellátásban kiszűrt és kezelt betegek, valamint az intézetből otthonukba került operált betegek gondozása, utókezelése, vagyis az intézetben megkezdett terápia folytatása igen hatékony és felelősségteljes feladata a háziorvosnak.
A gyakorló orvos néhány évtizede még a szakirodalomban is alig talált terápiás javaslatot, még kevésbé gondozási irányelveket a vénabetegek ellátásával kapcsolatban.
Gyakorlati tapasztalatunk - amelyet a hazai és a nemzetközi angiológiai statisztikák is egyaránt alátámasztanak, - hogy az alsó végtag vénás keringési zavarai a népbetegség gyakoriságával fordulnak elő. Ez egymagában is indokolja az egységes kezelési és gondozási elvek kidolgozását, és gyakorlati alkalmazását az alapellátásban. Tapasztalatunk és megfigyelésünk, hogy a háziorvosi gyakorlatban mennyire heterogén, sok esetben korszerűtlen kezelési módszereket alkalmaznak a vénabetegek ellátásában. Örömmel tapasztaljuk viszont, hogy Nemes, Hetényi, Acsády és mások tollából az utóbbi években megjelent publikációk nemcsak a sebészi megoldásokkal foglalkoznak, hanem értékes segítséget nyújtanak az alapellátásban dolgozó orvosnak a vénabetegségek kialakulásának felismerésében, megelőzésében és ellátásában is (5, 6, 7, 8).
Az ismétlések és a párhuzamosságok elkerülése céljából nem térünk ki jelen dolgozatunkban részletesen a vénabetegségek kialakulásának okaira és a különböző diagnosztikus módszerek ismertetésére, hanem a gyakorló orvos aspektusából szeretnénk rávilágítani a permanensen emelkedő, és kellő odafigyelés hiányában esetleg végzetes kimenetelű betegségcsoportra. Tekintettel viszont arra, hogy a vénabetegségben szenvedő először a háziorvost keresi fel panaszaival, elengedhetetlenül szükséges, hogy az orvos tájékozott legyen ezen kórkép néhány diagnosztikai és terápiás módszereiről. A háziorvos lehetősége a kórisme felállításának folyamatában kompetenciájának és orvostechnikai felszereltségének függvénye.
Első és legfontosabb teendő a részletes anamnézis, amely kiterjed a korábban lezajlott sérülésektől, az esetleges műtéteken keresztül a fogamzásgátlók kontroll nélküli szedéséig. Számos esetben tapasztalatuk - elsősorban a 40 éven felüli nőbetegeknél -, hogy a különböző szakrendeléseken felírt fogamzásgátlók szedésekor az addig nyugalomban lévő visszértágulat körüli terület fájdalmas, oedemás, sőt egyre gyakrabban jelennek meg a rendelésen olyan vénabetegek is, akiknél az inspekció alkalmával könnyen felismerhető a bőr barnás pigmentáltsága.
A háziorvosi gyakorlatban a legtöbb kezelési és gondozási problémát a mélyvénás trombózis és a posttromboticus szindróma okozza.
A mélyvénás trombózis tüneteinek észlelésekor azonnal indokolt szakkonzílium kérése, egyrészt annak eldöntésére, hogy a beteg otthonban kezelhető-e, vagy intézetbe szállítása indokolt, másrészt az adekvát terápia megkezdése céljából. Sajnos az anamnézisből és gyakran szegényes klinikai tünetekből nem mindig lehet kideríteni a súlyos, esetleg életveszélyes állapotot. A feltételezett diagnózis felállításakorazonnal el kell kezdeni a fibrinolízist, melynek célja a tüdőembólia kivédése és a poszttrombotikus szindróma kialakulásának megakadályozása (1, 10, 11). Első és legfontosabb teendő tehát a véralvadásgátló kezelés megkezdése (iv. Heparin, majd Syncumar), ezért a beteg intézeti elhelyezése indokolt.
Az alapellátásban észlelt és kezelt, vagy az intézetből hazakerült vénás betegek gyógykezelése sokoldalú. Gondolunk itt a korábban beállított antikoagulans, alvadásgátló és fájdalomcsillapító gyógyszerekre, ezek hatásának ellenőrzésére. A lokális bőrelváltozások (ekcéma, ulcus cruris) kezelése a szakember együttműködésével ajánlatos. Gyakorlati tapasztalat, hogy az elhanyagolt bőrápolás gyakran súlyos és csak igen nagy körültekintéssel és szakszerű kezeléssel helyreállítható bőrelváltozásokat okoz. Praxisunkban rendszeresen alkalmazunk a bőr gyulladásos folyamatainak kezelésében Lidocain-aluminium-cholesterinát tartalmú kenőcsöket. A hámosodás elősegítésére és az ulcus befedésére Ebrimycin gélt és Crupodex port alkalmazunk számos egyéb kombinált eljárás mellett.
A poszttrombotikus szindrómában a háziorvos felelőssége, szakmai felkészültsége döntően befolyásolhatja a beteg további sorsát. A kórisme felállításában a sokoldalúan felvett anamnézis jelentős szerepet játszik (varix, trombózis, fájdalmas végtagvizenyő, sérülés vagy műtét).
A háziorvos feladata az időben történő felismerés és az adekvát kezelés megkezdése. Feltétlen indokolt a specialistákkal történő szakkonzultáció, egyrészt a betegség kompenzált stádiumba hozása céljából, másrészt az egyensúly állapot fenntartásának lehetséges módjairól. De ez már a gondozás feladata. A háziorvos lehetősége - specifikumából adódóan - a helyes életmódra nevelés. Robert May szerint a beteg sorsa saját kezében van.
Fenti megállapítás kiegészül azzal a ténnyel, hogy a háziorvos milyen kapcsolatot tud betegeivel fenntartani, mennyire tudja befolyásolni korábbi káros életmódi szokásaikat, vagyis életminőségét javítani. Külön is kiemelést érdemel a terhesség alatt gyakran kialakuló, vagy a meglévő vénabetegség progressziója (9). Elsősorban a vegyes körzetekben, ahol az általános terhesgondozás is a családorvos feladata, igen magas százalékban találunk azonnali beavatkozást, adekvát kezelést igénylő eseteket. A háziorvos feladata - a védőnővel és a szülész-nőgyógyász szakorvossal együttműködve - felhívni a terhesek, de kiváltképpen az egy, vagy több rizikó faktorral rendelkező terhesek figyelmét a megfe lelő életmód kialakítására, a rugalmas pólya, illetve harisnya viselésére, a testsúly többlet veszélyére, ennek kivédésére a megfelelő táplálkozásra, továbbá a lehetőségekhez képest a rendszeres úszásra, kerékpározásra, vagy egyéb mozgást elősegítő tornagyakorlatokra. A műtéti kezelést terhesség alatt csak a sebész szakorvos abszolút indikációja alapján lehet elvégezni. Jelen álláspont szerint a vénabetegség progressziója, valamint a szövődmények kivédése céljából, a szülés után néhány hónap múlva szakkonzílium alapján indokolt a tágult visszerek eltávolítása.
Egészen más megítélés alá esik a terhesség alatt kialakult mélyvénás trombózis, amikor is interdisciplináris szakkonzílium (belgyógyász, érsebész, angiológus) véleménye alapján szükséges a trombózis-terápiát, vagyis antikoagulans kezelést a háziorvosi gyakorlatban is elkezdeni. E célra kiválóan alkalmas Ca-Heparin (5000 NE-t tartalmaz 2 ml-ben), amely sc. is adható.
N. B. laboratóriumi ellenőrzés elengedhetetlen.
Kiegészítő kezelésként a Venoruton inj. és caps. alkalmazható, amelynek ismert, kiváló tulajdonságai miatt (csökkenti az érfal permeabilitását, illetve oedema képződését, javítja a szöveti perfúziót és a mikrocirkulációt, fokozza a kapilláris ellenálló képességét és javítja a nyirokelfolyást) máig is egyik legmegbízhatóbb fegyverünk a terhességi vénabetegségben. Megjegyezni kívánjuk, hogy csak a terhesség 4. hónapjától ajánlatos alkalmazása.
Itt szeretnénk felhívni a figyelmet - a szerencsére ritka, de korai felismerése vagy gyanúja esetén a megfelelő antikoagulans, antitrombotikus kezeléssel befolyásolható kórképre - a thrombofíliára (4). A veleszületett, fokozott trombózis hajlam lehetőségére az alábbi klinikai gyanújelek alapján lehet következtetni:
ˇ Azokban a családokban, ahol sorozatos trombembóliás epizódok ismétlődnek és fiatal korban jelentkezik a trombózis, azonnal intézeti kivizsgálás indokolt.
ˇ Migráló felületes tromboflebitiszek esetében laboratóriumi kivizsgálás szükséges (13).
A háziorvosi gyakorlatban tehát rendkívül fontos és hatékony lehet a fiatal korban jelentkező és családi halmozódást mutató trombembóliás eseményekre való különös odafigyelés.
Mandeep S. és szerzőtársai vizsgálatait és megfigyeléseit - amely szerint daganatos betegeken trombembóliás elváltozások gyakran fordulnak elő -, saját tapasztalataink és megfigyeléseink is alátámasztják (2, 3).
Praxisunkban a daganatos betegeknél a mélyvénás trombózis incidenciája 50% felett van. A diagnózis felállítása legtöbb esetben csupán a fizikális vizsgálattal történik, mivel objektív tesztekre nincs lehetőség. A súlyos, hosszú ideig ágyban fekvő betegek szállíthatósága a különböző szakvizsgálatokra rendkívül nehézkes, gyakran kivitelezhetetlen. Ellenkező esetben szakkonzílium, laboratóriumi vizsgálat, esetleg Doppler vizsgálat indokolt. Egyes szerzők tumoros metasztázis esetében a vérzés veszélye miatt nem javasolják az antikoagulans kezelést. Más összehasonlító statisztikai adatok viszont minimálisnak tartják a kockázatot.
A háziorvos szerepe a vénabetegségek megelőzésében döntő fontosságú. Célját az egészséges életmódra neveléssel,az ésszerű étrend, normális testsúly, mozgás, testgyakorlás népszerűsítésével és az egészségkárosító szokások, szenvedélyek, szenvedélybetegségek leküzdésével érheti el.
Ismeretterjesztő előadásokkal szükséges felhívni a figyelmet a rizikótényezőkre (testsúlytöbblet, mozgáshiány, alkati tényezők). Az otthonukban ápolt vagy intézetekből hazakerült vénabetegek gondozása, gyógyszeres vagy fizioterápiás utókezelése a háziorvos egy igen hatékony feladata. A gondozás célja a vénás pangás megszüntetése (a láb megemelése, korai mobilizáció elősegítése, rugalmas harisnya vagy pólya alkalmazása), a progresszió megakadályozása vagy lassítása, valamint a szövődmények elkerülése.
A mélyvénás trombózis után a poszttrombotikus szindrómában szenvedő, vagy műtéten átesett betegek újra munkába állítása - elsősorban nehéz fizikai megterhelést igénylő esetekben - kontraindikált. Az interdisciplináris szakkonzílium - együttműködve a háziorvossal - tehet javaslatot ezen betegek könnyebb fizikai munkába állítására. A gyakorlatban azonban ez rendszerint megvalósíthatatlan, a jól ismert munkalehetőségek miatt. Tapasztalatunk szerint kevés esetben kérik a háziorvos véleményét rehabilitáció céljából, holott az életminőség javításában a háziorvosnak kulcsszerepe van.
A jól képzett háziorvos sokoldalú lehetőséggel rendelkezik a vénabetegségek megelőzésében. A mindennapi rutinmunkája során gyakran találkozik egy vagy több ezen betegségcsoportra hajlamosító rizikótényezőt hordozó pácienssel.
A háziorvosnak a passzív szűrésen kívül lehetősége van célzott szűrések elvégzésére, és a kapott eredmények alapján megtervezi és megszervezi az egészségvédő- és megőrző ténykedéseket. A gyakorlatban jól bevált az Egészségügyi Napok legalább évente történő megrendezése, amikor a specialisták bevonásával egy-egy aktuális témakörben tájékoztatni lehet a lakosságot a veszélyek elkerülésére.
A vénabetegségekkel foglalkozó előadások célja:
ˇ egészséges életmódra nevelés,
ˇ ésszerű étrend kialakítása,
ˇ normális testsúly fenntartása,
ˇ testsúlyfelesleg leadása,
ˇ egészségkárosító szokások, szenvedélyek leküzdése,
ˇ valamint sport- és testgyakorlatok népszerűsítése.
Vegyes körzetekben - de ott is, ahol iskolaorvos, ifjúsági orvos vagy gyermekorvos látja el az iskola-egészségügyi feladatokat - előre megtervezett tematika alapján az óvodában és az iskolában indokolt a felvilágosító és oktató előadások tartása.
Irodalom: 1. Miller G. H., Feied C. F.: Tüdőembólia gyanúja. Orvostovábbképző Szemle 2, (3), 57-61, 1995. - 2. Kunh E., Balogh F., Böhm K., Molnár Z., Thán Z.: Heredaganatos betegek radiológiai kivizsgálása. Orvosi Hetilap 115, 2659-2661, 1974. - 3. Dhami M. S., Bona R. D.: Daganatos betegek trombózisa. Orvostovábbképző Szemle 2, (2), 107-110, 1995. - 4. Lateiwwich M. A., Pall A., Sass G.: Örökletes trombofiliák klinikuma és pathohenetise. Orvosképzés 70, (1), 20-23, 1995. - 5. Mohás A., Bartos G., Fórizs Z., Góg B., Baráth M.: Az alsóvégtagi vénás megbetegedések ultrahang vizsgálatának néhány módszertani kérdéséről. Orvosi Hetilap 122, 3021-3025, 1981. - 6. Nemes A.: A vénák betegségei és kezelésük. Medicina, Budapest, 1986. - 7. Neugebauer J., Müller J. H. A.: Venenerkrankungen der Extremitaten. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1982. - 8. Partsch H.: Phlebologiekurs. Zyma, Venoruton-Service, 1987. - 9. Rákóczi I., Sass G.: A terhesek trombosis profilaxisának és kezelésének mai lehetőségei. Orvosi Hetilap 49, 2993, 1984. - 10. Sándor T.: A posztoperatív trombembóliás szövődmények megelőzése kisdózisú subcután heparinnal. Az Orvostudomány Aktuális Problémái. 38, 99-147, 1980. - 11. Sándor T. és mtsai: Posztoperatív trombembóliák profilaxisa Heparin-dihidroergotamin kombinációval. Orvosi Hetilap 125, 519-524, 1984. - 12. Szabó I.: Tanácsok viszérbetegeknek. Medicina, Budapest, 1991. - 13. Urai L.: Felületes thrombophlebitis, thrombophlebitis migrans, Mondor-betegség, fogamzásgátlók és vénás megbetegedések. Dermatológia, venerológia haladása 17, 33, 1973. - 14. Vajda É.: Mélyvénás thrombosis különleges esete. Med. Univ. 17, (1), 29, 1994.

Háziorvos

Last modified on 1998. September 25.